| 心絞痛診斷常出現(xiàn)哪些誤區(qū) |
| 【 整理發(fā)布：王力野生靈芝網(wǎng) 】 【 發(fā)布日期：7/6/2011 】 瀏覽次數(shù):1056 |
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以往臨床上根據(jù)心電圖出現(xiàn)病理性q波，st段移位及t波改變，心絞痛診斷誤區(qū)將心肌梗死分為急性期、亞急性期和陣舊性心肌梗死三個(gè)時(shí)期，但近年來發(fā)現(xiàn)，在本病早期多不能顯示心肌梗死的典型心電圖變化，往往只有st-t改變，其中st段抬高是急性心肌梗死(ami)的最早期心電圖表現(xiàn)之一，st段抬高特性和呈規(guī)律性演變過程是診斷ami的重要標(biāo)準(zhǔn)。為此，本文論述ami時(shí)各種形態(tài)st段抬高特性和易發(fā)生診斷的誤區(qū)，以冀提高急性心肌梗死心電圖識(shí)別能力，使之及時(shí)診斷，早期治療。
急性心肌梗死時(shí)，心電圖上出現(xiàn)st段抬高可呈不同形態(tài)異常，如新月形(scoope appearance)，弓背形(dome shaped)、斜直形(obliquestraightening patterns)及墓碑形(tombstoning)和巨r(nóng)波形(giant r waves)。在具體判斷時(shí)應(yīng)注意抬高幅度、形態(tài)并結(jié)合t波的改變綜合分析。
一、新月形st段抬高(一)心電圖表現(xiàn)特性新月形st段抬高，心絞痛診斷誤區(qū)亦稱st段凹面向上形抬高(upwardconcavestelevation)。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的st段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見。其原因與引起st段抬高的損傷電流有關(guān)，為一種心電現(xiàn)象，即是真正的對(duì)應(yīng)性改變。但近年來經(jīng)冠脈造影和放射核素掃描研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)應(yīng)性變化的區(qū)域存在著心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴有前側(cè)壁對(duì)應(yīng)性st段下移者，2周內(nèi)冠脈造影發(fā)現(xiàn)梗死面積大，多數(shù)患者伴有左前降支病變和前壁缺血。前壁梗死患者伴有下壁導(dǎo)聯(lián)st段下移者半數(shù)以上梗死面積較大和多支血管病變，死亡率高。
(二)判斷誤區(qū)此型st段抬高是急性心肌梗死最常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。此外，左室肥厚及左束支阻滯可見右胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高。急性心肌炎(右胸導(dǎo)聯(lián))、原發(fā)性肥厚性心肌病(胸前導(dǎo)聯(lián))、肺原性疾患(右胸導(dǎo)聯(lián)和下壁)的st段抬高，心絞痛診斷誤區(qū)偶見完全性右束支阻滯的終末r波酷似st段抬高。在具體判斷st段抬高的病理意義時(shí)，尚需排除心電圖描記基線不穩(wěn)定及電極接觸不良所致的人工偽差。
此型心電圖表現(xiàn)最容易與急性心包炎和早期復(fù)極綜合征混淆，應(yīng)特別注意鑒別二、弓背形st段抬高(一)心電圖表現(xiàn)特性弓背形st段抬高是ami早期常見的一種類型，系指st段上凸升高形似弓背形(圖1-b)，抬高的st段下行時(shí)又平滑移行于t波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線(monophasiccurve)。
(二)判斷誤區(qū)此型st段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性st抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性st抬高及偶見高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)st段弓背形抬高等。
1.變異性心絞痛(prinzmetals variant angina)變異性心絞痛是心絞痛一種變異，可表現(xiàn)為st段抬高酷似ami。然而，st段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，一般于心絞痛發(fā)作消失后，ecg很快地恢復(fù)正常，罕見超過一小時(shí)者，且不出現(xiàn)病理性q波及t波變化，血清酶正常。倘若心絞痛發(fā)作后數(shù)小時(shí)仍有持續(xù)性t波高聳伴st段抬高，則應(yīng)考慮演變?yōu)閍mi的有力佐證。變異變心絞痛一過性st段抬高系反映著可逆性非梗死性穿壁性心肌缺血，冠脈造影證實(shí)為冠脈痙攣所致。冠脈痙攣可累及單支或多支血管，ecg表現(xiàn)能估測(cè)受累的冠狀動(dòng)脈，如v2~v3導(dǎo)聯(lián)st段抬高，高度預(yù)測(cè)左前降支冠脈痙攣;ⅱ、ⅲ和avf導(dǎo)聯(lián)st段抬高，顯示右冠狀動(dòng)脈或左旋支冠脈痙攣，而v5~v6導(dǎo)聯(lián)st段抬高則缺乏特征性定位能力，三條主要冠脈的分支痙攣均可有此表現(xiàn)。
2.室壁運(yùn)動(dòng)障礙(ventricular wall motion abmormalities)心肌梗死后持續(xù)性st段抬高意味著室壁運(yùn)動(dòng)異�；蚴冶诹鲂纬�，特別易見于前壁心肌梗死。據(jù)統(tǒng)計(jì)在左室壁活動(dòng)嚴(yán)重障礙者約40%~65%出現(xiàn)持續(xù)性st段抬高。心肌梗死后持續(xù)性st段抬高預(yù)測(cè)左室壁瘤形成具有高度特異性，但敏感性不高，有時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)電極位置輕微改變可顯示出明顯st段抬高，如在常規(guī)電極位置描記v5導(dǎo)聯(lián)st段幾乎處在等電位線，而高一肋間描記v5導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)st段抬高，顯示室壁瘤心電圖表現(xiàn)。
3.偶見，高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)st段呈弓背形抬高易誤診為前間壁心肌梗死，但其他導(dǎo)聯(lián)t波高尖有利于高血鉀診斷，可資鑒別。 |
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