| 急性胸痛的鑒別診斷 |
| 【 整理發(fā)布：王力野生靈芝網(wǎng) 】 【 發(fā)布日期：7/6/2011 】 瀏覽次數(shù):1038 |
 |
急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時(shí)間依賴性，即診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急診醫(yī)生要在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚�，必須提高警惕，快速作出鑒別診斷。
1 急性胸痛的鑒別診斷
1.1 心血管系統(tǒng)疾病
1.1.1 急性冠脈綜合征
不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)�？赏瑫r(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動(dòng)態(tài)演變過程，心肌生化標(biāo)記物陽性。
1.1.2 急性主動(dòng)脈夾層
急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection ,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解。患者大多有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，且血壓長期控制不達(dá)標(biāo)。心電圖無動(dòng)態(tài)演變，X線見主動(dòng)脈陰影增寬，主動(dòng)脈強(qiáng)化CT可明確診斷。
1.1.3 急性心包炎
該病引起的胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩解。常伴發(fā)熱。心包摩擦音是心包炎的重要體征。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)記物正常，X線及心臟彩超可見積液。
1.1.4 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全
可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變。可有心房顫動(dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。
1.1.5 肥厚型心肌病
主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。
1.2 呼吸系統(tǒng)疾病
1.2.1 急性肺動(dòng)脈栓塞
突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血�？捎行啬つΣ烈艏皾裥詥簟６嘤型鈧�、臥床、近期手術(shù)史。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500µg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。
1.2.2 自發(fā)性氣胸
患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。
1.2.3 肺炎
患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。 X線或CT有淡薄或片狀陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長。
1.2.4 胸膜炎
呼吸時(shí)刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。
1.2.5 肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤
胸痛無特異性，可同時(shí)伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)時(shí)聲音嘶啞, X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞。轉(zhuǎn)移征象有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌有重要意義。
1.3 消化系統(tǒng)疾病
1.3.1 反流性食管炎或食管痙攣
反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時(shí)可見龕影，食管滴酸試驗(yàn)陽性。食管痙攣吞咽時(shí)胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。
1.3.2 食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷。
1.3.3 膽石癥并急性膽囊炎
疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現(xiàn)ST-T 的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術(shù)后一切恢復(fù)正常。
1.4 骨骼及胸壁病變
1.4.1 肋骨軟骨炎
觸痛，疼痛與體位有關(guān)。心電圖正常。
1.4.2 肋間神經(jīng)痛
為刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經(jīng)良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在。
1.4.3 帶狀皰疹
本病可引起劇烈的胸痛，病側(cè)皮膚上出現(xiàn)多個(gè)散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋間神經(jīng)分布，不越過中線，或僅累及對(duì)側(cè)皮膚的小部分。心電圖正常。
1.5 精神心理疾病
1.5.1 自主神經(jīng)功能紊亂
癥狀多但不典型，除了訴說胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神受刺激或生活壓力大等誘發(fā)。有些患者伴長期失眠癥。心電圖可有輕微ST-T改變。
1.5.2 抑郁癥
胸部持續(xù)沉重感，與活動(dòng)無關(guān)，心電圖檢查正常。
2 診斷及鑒別診斷時(shí)需要考慮的因素
2.1 病史和伴隨情況
在接診急性胸痛的患者時(shí)要盡可能利用有限的時(shí)間仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查，這是我們作出正確診斷的基礎(chǔ)。在詢問現(xiàn)病史時(shí)，我們需要注意胸痛誘發(fā)和加重的因素;胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解的方法、是否放射、伴隨癥狀等。我們還要詢問患者既往病史中有無高血壓、糖尿病、冠心病以及這些疾病控制的好壞，詢問有無近期手術(shù)、外傷、臥床等。在體格檢查時(shí)強(qiáng)調(diào)既要全面又要有的放矢，尤其要注意生命體征的變化。有些疾病經(jīng)過仔細(xì)的體格檢查就能夠發(fā)現(xiàn)特征性的表現(xiàn)，如一側(cè)呼吸音消失提示氣胸，劇烈胸痛者發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱及血管雜音強(qiáng)烈提示大動(dòng)脈夾層，心包摩擦音則是心包炎的重要體征，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全各有特征性雜音，局部觸壓痛則診斷骨骼胸壁疾患。
2.2 利用輔助檢查幫助鑒別診斷
急診的特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時(shí)要本著快速、便捷的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。
2.2.1 心電圖
對(duì)于一個(gè)急性胸痛的病人,心電圖是首先做的檢查。通過心電圖可以確定或排除缺血性胸痛，如果臨床高度懷疑缺血性胸痛而首次心電圖正常，則應(yīng)留觀并在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)。在閱讀心電圖時(shí)應(yīng)與既往心電圖對(duì)照以發(fā)現(xiàn)新改變，即使細(xì)微變化，如ST輕度升高、降低或改善、T波倒置或變?yōu)橹绷⒁矐?yīng)予以重視。第1次心電圖必須做18導(dǎo)聯(lián)，以避免遺漏后壁及右室的梗死。
2.2.2 化驗(yàn)檢查
約有5%～15%的急性心肌梗死病人心電圖改變不典型。對(duì)不能排除缺血性心臟病的患者應(yīng)抽血做心肌生化標(biāo)記物檢查。急診科床旁快速聯(lián)合檢測CK-MB, MYO和CTnT或CTnI值得提倡推廣，通過MYO可以排除心�；蚋鶕�(jù)三者的檢測值推斷梗死的時(shí)間，以指導(dǎo)治療方案的選擇;還可以對(duì)心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以決定回家、急診留觀或住院。D-Dimer測定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。自發(fā)性氣胸及大動(dòng)脈夾層時(shí)D-Dimer不升高。血?dú)夥治鰧?duì)疑診肺栓塞的患者是必要的，大多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的低氧血癥伴低碳酸血癥。ACS和主動(dòng)脈夾層一般無特征性改變，但伴發(fā)急性左心衰時(shí)也可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。
2.2.3 影像學(xué)檢查
X線胸片可確診氣胸，并顯示肺壓縮的程度，醫(yī)生據(jù)此可制定不同的治療方案。肺炎及胸部腫瘤在胸片上有特征性改變，必要時(shí)可CT檢查。急性肺栓塞時(shí)普通胸片上可出現(xiàn)指向肺門的楔形陰影,但敏感性及特異性均不高，在急診只用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而懷疑肺栓塞患者的床旁檢查。多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影因敏感性高、特異性強(qiáng)，已是目前診斷肺栓塞的主要方法，因掃描時(shí)間短，快速出結(jié)果，特別適宜急診患者。肺栓塞患者可見肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)的充盈缺損。肺通氣- 血流掃描診斷肺栓塞也具有較高的特異性和靈敏性。一般肺灌注掃描正常就能排除肺栓塞的診斷。多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影可用于急性胸痛患者的鑒別，主要對(duì)ACS可能性較低(心電圖正常，心肌壞死標(biāo)志物正常)的患者快速排除ACS。急性主動(dòng)脈夾層確診依靠強(qiáng)化CT或磁共振成像，能顯示裂口的部位及真、假腔。
2.2.4 超聲
超聲可明確膽石癥膽囊炎的診斷。急性心肌梗死時(shí)超聲心動(dòng)圖可見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，運(yùn)動(dòng)消失或反常運(yùn)動(dòng)，但是如果能通過病史、心電圖及心肌生化標(biāo)記物確診急性心梗，又無并發(fā)癥，則不必在急性期強(qiáng)求超聲結(jié)果，而應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。超聲對(duì)診斷急性肺栓塞有很大幫助，有時(shí)能發(fā)現(xiàn)右房右室或肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，還可以無創(chuàng)測定肺動(dòng)脈壓力，診斷次大塊肺栓塞主要依靠超聲下右室運(yùn)動(dòng)不良的表現(xiàn)。超聲還可發(fā)現(xiàn)外周深靜脈內(nèi)的血栓，對(duì)疑診肺栓塞有間接幫助。超聲多普勒可用于大動(dòng)脈夾層的檢查，但具有一定的局限性，僅能看到升主動(dòng)脈和腹部、髂部的血管，主要的征象是主動(dòng)脈明顯增寬，主動(dòng)脈壁分離形成的真腔與假腔。主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全和肥厚型心肌病則主要靠超聲心動(dòng)圖確診。 |
|
|
|
