| 降壓攜手調(diào)脂防心病 |
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對(duì)于合并高血壓的冠心病患者,血脂康顯示出顯著的療效和心血管益處。合并高血壓的患者服用血脂康后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酸激酶(CK)及尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)異常情況與安慰組比較無(wú)顯著差異。血脂康長(zhǎng)期使用安全性好,可與多種降壓藥安全聯(lián)用。
心血管疾病是危害人類(lèi)健康和導(dǎo)致死亡的首要原因。脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、糖尿病和吸煙是導(dǎo)致心血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中多種危險(xiǎn)因素并存者具有更高的危險(xiǎn)性。2002年,由衛(wèi)生部組織的中國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查表明,我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,全國(guó)患病人數(shù)多達(dá)1.6億,截至目前已經(jīng)接近2億。當(dāng)前血脂異常者也已達(dá)到1.6億。雖然高血壓治療已受到廣泛的關(guān)注,但對(duì)于血脂異常的防治卻未給予足夠的重視。
血壓與膽固醇水平正相關(guān)
流行病學(xué)資料顯示,美國(guó)高血壓患者約有5000萬(wàn)例,其中56%合并血脂異常。在我國(guó)的高血壓患者中有3700萬(wàn)合并血脂異常。中國(guó)隊(duì)列研究顯示,高血壓患者總膽固醇(TC)水平不同,預(yù)后也不同。對(duì)于1例60歲不吸煙的Ⅲ級(jí)高血壓患者,如果TC<160 mg/dl,則10年內(nèi)心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)<20%;如果TC>200 mg /dl,則10年內(nèi)心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)則增高到20%~40%。大量的流行病學(xué)研究證實(shí),TC水平與血壓呈正相關(guān)。高血壓人群較血壓正常者的TC水平高。
Framingham研究表明,血壓與膽固醇水平具有相關(guān)性(γ=0.12),血壓較高者趨向有更高的TC水平。Oslo研究對(duì)16525名健康男性進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),40歲以后舒張壓(DBP)>110 mmHg者與DBP<70 mmHg者相比,膽固醇水平平均升高了0.71 mmol/L。多因素分析顯示,血壓與膽固醇之間的相關(guān)性受TC水平的影響。Tromso研究對(duì)16000名中青年進(jìn)行分析的結(jié)果表明,TC水平均隨收縮壓(SBP)和DBP的增高而顯著增加。TC與DBP、SBP呈獨(dú)立正相關(guān)。膽固醇水平的差異將使該研究人群8年罹患心肌梗死(MI)的危險(xiǎn)增加30%,提示血壓水平越高,高膽固醇血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的可能性更大。
2003年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì) (ESH/ESC)高血壓指南及2005年《中國(guó)高血壓防治指南》都明確指出,有冠心病、外周動(dòng)脈硬化疾病、腦卒中及長(zhǎng)期患2型糖尿病的患者,當(dāng)TC>135 mg/dl時(shí)即應(yīng)接受降脂治療。無(wú)心血管病史或有短期糖尿病的患者,預(yù)計(jì)10年的心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)≥20%,因此當(dāng)TC>135 mg/dl時(shí)也應(yīng)接受降脂治療。
降壓聯(lián)合調(diào)脂,患者獲益更大
ASCOT(盎格魯—斯堪地那維亞心臟終點(diǎn))研究降脂部分納入10305例患者,對(duì)其進(jìn)行降壓聯(lián)合或不聯(lián)合降脂治療,降脂藥物為阿托伐他汀10 mg/d。預(yù)計(jì)隨訪5年,中期數(shù)據(jù)表明,他汀類(lèi)藥物可顯著降低高血壓患者冠心病和腦卒中發(fā)生率,因而提前結(jié)束了降脂部分的研究。研究結(jié)果顯示,血脂無(wú)顯著升高的高血壓患者在降壓治療的同時(shí),服用常規(guī)劑量阿托伐他汀可降低致死性冠心病和非致死性MI發(fā)生率36%,降低致死和非致死性腦卒中發(fā)生率27%,降低心血管事件和血管重建術(shù)發(fā)生率21%,降低所有冠心病事件發(fā)生率29%。主要研究者指出,如果患者有高血壓并至少存在其他3種危險(xiǎn)因素,則即使血脂正�；蜉p度升高,他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療仍是必要且有益的。ASCOT研究證明,高血壓患者在積極控制血壓的基礎(chǔ)上加用調(diào)脂藥物可進(jìn)一步顯著降低MI和腦卒中發(fā)生率。高血壓合并高血脂的患者是高危人群,因此,應(yīng)提倡在高血壓患者中積極篩查血脂,一旦發(fā)現(xiàn)血脂升高,則應(yīng)在給予降壓治療的同時(shí)配合積極的調(diào)脂治療。對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素的高血壓患者,即使血脂增高不明顯,給予調(diào)脂治療也可獲益。
大量流行病學(xué)資料顯示,高血壓對(duì)我國(guó)人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素。高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的重要危險(xiǎn)因素,其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4,人群歸因危險(xiǎn)百分比為35%。我國(guó)2項(xiàng)心血管病流行病學(xué)長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究結(jié)果顯示,在任一TC水平,合并高血壓時(shí)的冠心病絕對(duì)危險(xiǎn)相當(dāng)于合并3種其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。為了提高對(duì)我國(guó)人群心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性,2007年公布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》將高血壓?jiǎn)瘟谐鰜?lái),其等同于任何其他3種危險(xiǎn)因素的集合,成為血脂異常以外最主要的心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
CCSPS研究顯示,血脂康膠囊可有效調(diào)脂并具心血管益處
中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)是首次針對(duì)中國(guó)冠心病患者進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照大規(guī)模臨床研究,共觀察了4870例冠心病MI后患者,其中合并高血壓者2704例(高血壓亞組),這也從一個(gè)側(cè)面反映出我國(guó)冠心病患者合并高血壓十分常見(jiàn)。將合并高血壓的患者隨機(jī)分入血脂康組(n=1363,0.6 g,bid)或安慰劑組(n=1341)�；颊叩难錞C水平為4.40~6.47 mmol/L,甘油三酯(TG)水平不超過(guò)4.52 mmol/L,入選年齡18~75歲。觀察期間患者接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑(CCB)和β受體阻滯劑治療。SBP和DBP分別控制在(137.7±16.6 )mmHg和(84.5±10.2)mmHg�；颊咂骄邮�4年隨訪,最長(zhǎng)達(dá)7年。
結(jié)果顯示,與未合并高血壓的患者比較,高血壓患者冠心病事件發(fā)生率增加41.5%(P=0.0005),全因死亡率增加49.2%(P=0.0004)。腦卒中、腫瘤以及對(duì)經(jīng)皮冠脈介入(PCI)和(或)冠脈搭橋術(shù)(CABG)的需求累計(jì)增加40.4%(P=0.0012),其中腦卒中增加179.6%(P<0.0001)。 因此,冠心病合并高血壓患者更容易發(fā)生心腦血管事件。血脂康膠囊治療后,合并高血壓患者的血脂異常明顯改善:在基礎(chǔ)血脂水平較低的情況下,TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和TG水平分別下降10.8%、21.8%和11.2%,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高4.5%,與用血脂康膠囊前比較均有顯著差異。
研究期間,高血壓亞組共發(fā)生冠心病事件251例(9.3%),治療組[91例(6.68%)]較安慰劑組[160例(11.93%)]的冠心病事件發(fā)生率降低44.0%(P<0.0001),其中非致死性MI發(fā)生率降低59.6%(P<0.0001),冠心病死亡率降低31.0%(P=0.0059)。全因死亡率降低35.8%(P=0.0012),其中因腫瘤導(dǎo)致的死亡減少67.5%(P=0.0071)。腦卒中也顯示出下降趨勢(shì)(圖1)。
對(duì)于合并高血壓的冠心病患者,血脂康顯示出顯著的療效和心血管益處。合并高血壓的患者服用血脂康后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酸激酶(CK)及尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)異常情況與安慰組比較無(wú)顯著差異。血脂康長(zhǎng)期使用安全性好,可與多種降壓藥安全聯(lián)用。
小 結(jié)
早期高血壓藥物干預(yù)研究表明,與安慰劑或不治療相比,降壓藥物僅使SBP、DBP分別下降10~12 mmHg和5~6 mmHg,腦卒中減少40%,與預(yù)期結(jié)果相符;而MI發(fā)生率下降16%,僅為預(yù)期值的一半。多年來(lái),人們寄希望于沒(méi)有不良代謝副作用的新型降壓藥物,尤其是可以阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的藥物能比傳統(tǒng)降壓藥物(噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑)更大幅度地減少冠心病事件,從而找回“一半”的缺失。但在花費(fèi)了巨大的精力和經(jīng)費(fèi)后,多項(xiàng)研究結(jié)果一致顯示,新降壓藥物難以突破降壓獲益的平臺(tái)。因此,減少冠心病MI的“另一半成效”在于多重危險(xiǎn)因素的綜合控制。他汀類(lèi)藥物調(diào)脂是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。ASCOT及CCSPS研究中高血壓亞組結(jié)果明確支持這一觀點(diǎn)。他汀類(lèi)藥物不但可顯著減少M(fèi)I,還可進(jìn)一步減少腦卒中。
Emberson等認(rèn)為,高危高血壓患者血壓降低10%的同時(shí),TC降低10%可給患者帶來(lái)主要心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)降低45%的益處。對(duì)于高血壓患者,無(wú)論是降壓,還是調(diào)脂,都只是治療手段,治療的最終目的是降低心血管危險(xiǎn),減少靶器官損害和最大程度地改善患者預(yù)后。高血壓伴其他危險(xiǎn)因素,如血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重等,都將加速心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。對(duì)于高血壓患者,我們不能僅限于控制血壓,還應(yīng)在臨床工作中重視對(duì)高血壓患者心血管整體危險(xiǎn)水平的綜合評(píng)估,同時(shí)結(jié)合患者并存的靶器官損害(含亞臨床靶器官損害)與并存疾病,來(lái)確定個(gè)體化治療方案。高血壓的綜合防治及心血管多重危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)是現(xiàn)代高血壓治療的新思路,應(yīng)成為臨床醫(yī)師的共識(shí),并貫徹于臨床實(shí)踐中。 |
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