| 急性心功能不全 |
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疾病概述
急性心力衰竭，最常見(jiàn)的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。
病因病理
下列各種原因，使心臟排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能，即引起急性心功能不全（acutecardiacinsufficiency）。
1、急性彌漫性心肌損害 引起心肌收縮無(wú)力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗塞等。
2、急起的機(jī)械性阻塞 引起心臟阻力負(fù)荷加重，排血受阻，如嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或粘液瘤嵌頓，動(dòng)脈總干或大分支栓塞等。
3、急起的心臟容量負(fù)荷加重 如外傷、急性心肌梗塞或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害，腱索斷裂，心室乳頭肌功能不全，間隔穿孔，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂入心腔，以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過(guò)快或過(guò)多。
4、急起的心室舒張受限制 如急性大量心包積液或積血、快速的異位心律等。
5、嚴(yán)重的心律失常 如心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)室顫）和其他嚴(yán)重的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動(dòng)過(guò)緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)心臟排血功能減退的程度、速度和持續(xù)時(shí)間的不同，以及代償功能的差別有下列四種不同表現(xiàn)。
（一）昏厥 心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱(chēng)為心源性昏厥（cardiogenic syncope）。昏厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱(chēng)為阿-斯綜合征（Adams-Stokes syndrome）。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。主要見(jiàn)于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常。
（二）休克 由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱(chēng)為心原性休克（cardiogenicshock）。心排血量減少突然且顯著時(shí)，機(jī)體來(lái)不及通過(guò)增加循環(huán)血量進(jìn)行代償，但通過(guò)神經(jīng)反射可使周?chē)皟?nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，體循環(huán)靜脈瘀血，如靜脈壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。
（三）急性肺水腫 為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)。多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。當(dāng)肺毛細(xì)血管壓升高超過(guò)血漿膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。典型發(fā)作為突然、嚴(yán)重氣急；每分鐘呼吸可達(dá)30～40次，端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫樣痰，嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。發(fā)作時(shí)心率、脈搏增快，血壓在起始時(shí)可升高，以后降至正�；虻陀谡�。兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音。心尖部可聽(tīng)到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋。X線片可見(jiàn)典型蝴蝶形大片陰影由肺門(mén)向周?chē)鷶U(kuò)展。急性肺水腫（acutepulmonary edema）早期肺間質(zhì)水腫階段可無(wú)上述典型的臨床和X線表現(xiàn)，而僅有氣促、陣陣咳嗽、心率增快、心尖奔馬律和肺部哮鳴音，X線示上肺靜脈充盈、肺門(mén)血管模糊不清、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚，如及時(shí)作出診斷并采取治療措施，可以避免發(fā)展成肺泡性肺水腫。
（四）心臟驟停 為嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)，心臟驟停或心原性猝死的臨床過(guò)程可分為4個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟停搏和死亡期。
診斷檢查
根據(jù)典型癥狀和體征，診斷急性心功能不全并不困難，主要應(yīng)與其它原因（特別是血管功能不全）引起的昏厥、休克和肺水腫相鑒別�；柝十�(dāng)時(shí)，心律、心率無(wú)明顯過(guò)緩、過(guò)速、不齊或暫停，又無(wú)引起急性心功能不全的心臟病基礎(chǔ)的，可以排除心原性昏厥。心原性休克時(shí)靜脈壓和心室舒張末期壓升高，與其它原因引起的休克不同。肺水腫伴肺部哮鳴音時(shí)應(yīng)與支氣管哮喘鑒別，此時(shí)心尖部奔馬律有利于肺水腫的診斷。其他原因引起的肺水腫，如化學(xué)或物理因素引起的肺血管通透性改變（感染、低蛋白血癥、過(guò)敏、有毒氣體吸入和放射性肺炎等）、肺間質(zhì)淋巴引流不暢（肺淋巴組織癌性浸潤(rùn)等）或胸腔負(fù)壓增高（胸腔穿刺放液過(guò)快或過(guò)多）、支氣管引流不暢（液體吸入支氣管或咳嗽反射消失等）等，根據(jù)相應(yīng)的病史和體征不難與急性心功能不全引起的肺水腫鑒別。但心臟病患者可由非心原性原因引起肺水腫，而其他原因引起的肺水腫合并心原性肺水腫的也并不罕見(jiàn)。
治療措施
急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)診斷，迅速搶救。
一、鎮(zhèn)靜 皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。對(duì)老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。
二、吸氧 加壓高流量給氧每分鐘6－8升，可流經(jīng)25－70％酒精后用鼻管吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣，也可使用有機(jī)硅消泡劑消除泡沫。
三、減少靜脈回流 患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。
四、利尿 靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿劑如速尿20－40mg或利尿酸鈉25－40mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。
五、血管擴(kuò)張劑 靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。
六、強(qiáng)心藥 如近期未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類(lèi)制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙K等，對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。
七、氨茶堿 對(duì)伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。副作用：室性早搏和／或室性心動(dòng)過(guò)速。故應(yīng)慎用。
八、皮質(zhì)激素 氫化考的松100－200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。
九、原有疾病和誘發(fā)因素治療 如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。 |
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